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Articolo: Schema Therapy

Schema Therapy: modello teorico e trattamento

del Dott. Giuseppe Martino, psicologo clinico, arteterapeuta, Roma 3518688050


Parole chiave: Schema Therapy, bisogno emotivo fondamentale, schema maladattivo precoce, risposta di coping disfunzionale, cura della depressione, ansia, disturbi di personalità.


Presentazione del lavoro


In questo articolo analizzo il modello teorico della Schema Therapy e le fasi di trattamento prescritte da tale modello. Il fine del trattamento è di modificare gli schemi maladattivi precoci (originatisi nell’infanzia in seguito a frustrazione dei bisogni emotivi fondamentali), e gli stili di coping disfunzionali con cui si reagisce a tali schemi.


La Schema Therapy è stata sviluppata dallo psicoterapeuta newyorchese Jeffrey Young (1990-1999) e colleghi per trattare quei pazienti con problemi caratterologici che non rispondevano pienamente alla terapia cognitivo- comportamentale (CBT) standard.


La Schema Therapy è una terapia integrata (Giusti – Psicoterapie integrate) in cui oltre alla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si associano altri assunti teorici e tecniche tratte da altri approcci terapeutici quali la psicoterapia della Gestalt (Perls – Teoria e pratica della terapia della Gestalt), la psicoanalisi e la teoria dell’attaccamento.

Molti sono i disturbi per i quali si è dimostrata efficace la Schema Therapy come ad esempio per la cura della depressione, dell’ansia cronica e dei disturbi alimentari, delle problematiche di coppia e delle difficoltà relazionali, nel prevenire le ricadute in caso di disturbo da abuso di sostanze, nei problemi di antisocialità e nel trattamento dei disturbi di personalità (narcisistico e borderline).


Schema disfunzionale precoce

Quello di schema disfunzionale precoce è uno dei concetti fondamentali della Schema Therapy.

Uno schema disfunzionale precoce è unpattern mentale distorto, o comunque carente, nei processi di percezione, nella modulazione delle emozioni, e nelle sensazioni fisiologichesviluppatosi molto precocemente nell’infanzia, comprendente memorie, emozioni, pensieri e sensazioni somatiche che riguardano sé e gli altri, assunto a verità assoluta riguardo alle esperienze da adulto.

Questi schemi disfunzionali si originano da esperienze nocive vissute nell’infanzia o nell’adolescenza e possono restare silenti finché un’esperienza apparentemente innocua nell’età adulta, percepita simile alla situazione da cui ha avuto origine, li riattiva lasciando la persona con un senso di sgomento, in quanto tali schemi seppur disfunzionali sono percepiti come certezze incontrovertibili dalla persona, compromettendo in modo significativo la qualità della sua vita. Ecco perché Jeffrey Young nel suo libro (Reinventa la tua vita) li chiama trappole di vita. Essi si caratterizzano per la loro resistenza al cambiamento in quanto la persona ha bisogno di coerenza interna e senso di identità e pur essendo fonte di malessere sono strenuamente difesi come modo di pensare, di relazionarsi e di agire nel mondo. Per esempio, una persona che abbia uno schema cosiddetto dell’abbandono, potrebbe avere una iper-sensibilità (ovvero potrebbe avere una sorta di “interruttore emozionale” o “grilletto”) in relazione agli allontanamenti degli altri da condurla al panico per la richiesta normale di riservatezza di un eventuale partner.

Come si originano gli schemi maladattivi precoci

Gli schemi maladattivi precoci hanno origine dalla frustrazione dei bisogni emotivi primari, quali il bisogno di sicurezza, di autonomia, di autostima e di espressione di sé oltre che di limiti realistici che impediscono di farsi del male e interagire positivamente con gli altri membri della popolazione umana. La soddisfazione o meno di questi bisogni, oltre che del temperamento genetico di ogni bambino nel suo specifico ambiente di vita, danno origine a schemi mentali che interferiscono nella regolazione delle emozioni e delle reazioni corporee specialmente a livello relazionale.

Young riporta quattro tipi di esperienze che favoriscono lo sviluppo degli schemi maladattivi precoci:

1 Frustrazione dei bisogni primari,

2 Traumatizzazione,

3 Troppo attenzioni, stima o aspettative,

4 Interiorizzazione selettiva.

L’interazione tra il temperamento innato del bambino e l’ambiente in cui cresce può portare alla frustrazione, piuttosto che alla soddisfazione, di tali bisogni primari.

Di solito gli schemi maladattivi precoci si attivano quando il soggetto si trova in una situazione che gli ricorda un evento traumatico vissuto in ambito familiare, generalmente durante l’infanzia, per lo più nella relazione con uno dei genitori.

Responsabile dello sviluppo degli schemi possono essere anche l’ambiente scolastico, il gruppo dei pari e i condizionamenti sociali man mano che il bambino cresce.

Bisogni emotivi primari e domini

Jeffrey Young suddivide i bisogni emotivi primari in cinque gruppi:

1 Legami stabili con gli altri: bisogno di protezione, cura,

stabilità e accettazione;

2 Autonomia, senso di identità e competenza;

3 Libertà di esprimere i propri bisogni e le proprie emozioni;

4 Spontaneità e gioco;

5 Limiti realistici e autocontrollo.

Questi bisogni sembrano essere universali e comuni a tutti gli individui. Una persona in buona salute mentale è capace di trovare delle strategie funzionali al soddisfacimento dei propri bisogni emotivi primari.

Scopo della Schema Therapy e di tutte le modalità di intervento relative è di aiutare il paziente a trovare delle strategie funzionali al soddisfacimento di questi bisogni.

A ciascuno di questi gruppi corrisponde un dominio, dove per dominio si intende un insieme di schemi disfunzionali che originano dalla frustrazione dei bisogni appartenenti al gruppo corrispondente.

I bisogni emotivi non soddisfatti e i rispettivi cinque domini:

Bisogni emotivi:

Dominio:

Attaccamento sicuro agli altri

Distacco/rifiuto

Autonomia, competenza e senso di identità

Svilimento dell’autonomia e della performance

Limiti realistici e autocontrollo

Indebolimento dei limiti

Libertà di esprimere i propri bisogni ed emozioni

Eccessiva attenzione ai bisogni degli altri

Spontaneità e gioco

Ipercontrollo e inibizione

Gli schemi contenuti in ciascun dominio sono 18

Dominio:

Schemi:

I

Distacco/

Rifiuto

1- Abbandono/Instabilità;

2- Sfiducia/Abuso;

3- Deprivazione emotiva;

4- Inadeguatezza/Vergogna;

5- Esclusione sociale/Alienazione.

II

Svilimento dell’autonomia e della performance

6- Dipendenza/Incompetenza;

7- Vulnerabilità al Pericolo/Malattie;

8- Invischiamento/Sé poso sviluppato;

9- Fallimento.

III

Indebolimento dei limiti

10- Pretese/Grandiosità;

11-Autodisciplina/Autocontrollo

insufficiente.

IV

Gestione da parte degli altri

12- Sottomissione;

13- Sacrificio di sé;

14-Ricerca di Approvazione/

Riconoscimento.

V

Ipercontrollo e inibizione

15- Negatività;

16- Inibizione emotiva;

17- Standard severi/Ipercriticismo;

18- Tendenza a essere punitivi.

Gli schemi maladattivi precoci in dettaglio
Quali sono i pensieri, il modo di sentire centrali in ciascuno degli schemi?

Vediamo in dettagli i singoli schemi:

Distacco e rifiuto

1.

Abbandono/Instabilità: ci si aspetta instabilità, inaffidabilità o la perdita di persone che sentiamo vicine.

2.

Sfiducia/Abuso: pensiamo che gli altri ci faranno soffrire, ci sfrutteranno, ci umilieranno, ci tradiranno, ci mentiranno, ci manipoleranno o si approfitteranno di noi.

3.

Deprivazione emotiva: crediamo che i nostri bisogni emozionali primari di attenzione, empatia, affetto e protezione non verranno mai soddisfatti dagli altri.

4.

Inadeguatezza/Vergogna: ci sentiamo imperfetti, cattivi, non voluti, inferiori o inutili.

5.

Esclusione sociale/Alienazione: ci sentiamo isolati dal resto del mondo, diversi o non ci sentiamo parte di alcun gruppo o comunità.

Mancanza di autonomia e abilità

6.

Dipendenza/Incompetenza: ci sentiamo incapaci di gestire le nostre responsabilità quotidiane con competenza senza un notevole aiuto da parte degli altri.

7.

Vulnerabilità al pericolo o alle malattie: ci sentiamo sull’orlo di una catastrofe finanziaria, medica, naturale o criminale di grandi dimensioni, senza prove che supportino questa convinzione. Si potrebbe essere concentrati su una condizione medica, sulla perdita di controllo emotivo, o su un fattore esterno (disastri aerei, ascensori).

8.

Invischiamento/Sé poco sviluppato: siamo eccessivamente coinvolti da un punto di vista emotivo da un partner o dai genitori a scapito della nostra individualità.

9.

Fallimento: crediamo di aver fallito, che inevitabilmente falliremo o che fondamentalmente siamo inadeguati rispetto ai nostri simili.

Mancanza di regole

10.00.00

Pretese/Grandiosità: ci sentiamo superiori agli altri e non tenuti a rispettare le regole di reciprocità in situazioni normali.

11.

Autocontrollo/Autodisciplina insufficienti: riteniamo difficile adottare l’autocontrollo e la tolleranza alla frustrazione per raggiungere i nostri obiettivi, o di contenere manifestazioni eccessive delle nostre emozioni e impulsi.

Eccessiva attenzione ai bisogni degli altri

12.

Sottomissione: ci sentiamo costretti a sottomettere i nostri bisogni ed emozioni agli altri, evitando di provare rabbia, vendetta o abbandono.

13.

Autosacrificio: andiamo volontariamente incontro ai bisogni degli altri a scapito della nostra gratificazione.

14.

Ricerca di approvazione/riconoscimento: sentiamo il forte desiderio di ricevere approvazione, riconoscimento o attenzione da parte degli altri, o di adattarci a discapito dello sviluppo di un vero senso di sicurezza e di se stessi.

Ipercontrollo e inibizione

15.

Negatività/Pessimismo: mostriamo una costante attenzione agli aspetti negativi dell’esistenza (dolore, morte, perdita, delusione, ecc.)

16.

Inibizione emotiva: reprimiamo eccessivamente comportamenti, sensazioni o modalità comunicative spontanei per evitare di essere criticati dagli altri o di vergognarci, o per la possibilità di perdere il controllo dei nostri impulsi.

17.

Standard severi/Ipercriticismo: sentiamo e ci aspettiamo dagli altri di dover soddisfare standard interni di comportamento e di prestazione estremamente rigidi, di solito per evitare di essere criticati.

18.

Punizione: pensiamo di dover essere severamente puniti per gli errori commessi e lo si pensa anche degli altri.

Stili di coping disfunzionali

Gli stili di coping sono le modalità comportamentali di risposta tipiche esibite da una persona in risposta agli schemi. Gli stili di coping (cioè di fronteggiamento) si sviluppano nelle prime fasi della vita per consentire al paziente di adattarsi agli schemi ed evitare le emozioni intense e violente che questi generalmente procurano, ma finiscono con il rinforzare gli schemi stessi.

Le risposte di coping sebbene siano talvolta di aiuto al paziente per evitare l’attivazione dello schema, è importante ribadire che non sono utili per correggerlo, in quanto hanno come conseguenza il perpetuarsi proprio dello schema. Ecco perché si parla di stile di coping disfunzionale.

Essi possono essere tre:

  1. Resa;

  2. Evitamento;

  3. Ipercompensazione o contrattacco.

Nel caso della resa, la persona si arrende allo schema, accettandolo incondizionatamente; lo schema non viene né evitato né combattuto, ma agito. Un paziente con la trappola della deprivazione emotiva, ad esempio, si arrende allo schema se da adulto cerca come partner persone emotivamente spente e incapaci di intimità.

Le persone che utilizzano l’evitamento come stile di coping organizzano la loro vita in modo tale da evitare l’attivazione dello schema, tentando di ignorarlo o facendo finta che non esista. Possono essere persone che fanno uso di alcool o sostanze stupefacenti per evitare di entrare in contatto con le proprie emozioni.

Chi contrasta lo schema ipercompensando pensa, sente, si comporta e si relaziona in modo tale da percepirsi, in età adulta, diversamente da come si è percepito durante l’infanzia, quando lo schema si è formato. L’ipercompensazione è un tentativo di difendersi dallo schema, ma finisce per rinforzarlo piuttosto che correggerlo: non è infrequente incontrare persone con schema di inadeguatezza che si mostrano perfette o con schema di vulnerabilità che si mostrano sprezzanti del pericolo.

Il concetto di MODE

Il MODE è un insieme di schemi e reazioni di coping attivi in un paziente in un dato momento.

Sono stati identificati dieci MODE, che si possono raggruppare in quattro categorie:

I

MODE Bambino

1 Bambino vulnerabile,

2 Bambino arrabbiato,

3 Bambino indisciplinato,

4 Bambino felice.

II

MODE di Coping disfunzionale

5 Arreso compiacente,

6 Protettore distaccato,

7 Ipercompensatore.

III

MODE Genitore disfunzionale

8 Genitore esigente,

9 Genitore punitivo.

IV

MODE Adulto funzionale.

10 Adulto funzionale

I MODE sono stati mentali che raggruppano schemi e stili di coping maladattivi in “modi di essere” transitori assunti dalla persona, tra i quali la stessa muta occasionalmente o frequentemente, in relazione alla gravità del disturbo.

Per esempio, il MODE del cosiddetto “Bambino vulnerabile” è uno stato affettivo che può riguardare un paziente in un dato momento e caratterizzarsi per l’attivazione di un insieme di schemi come quelli di Abbandono, di Sfiducia/Abuso e di Deprivazione emotiva, con uno stile di coping di resa allo schema (cioè la persona accetta l’idea di essere destinata all’abbandono, all’abuso e alla deprivazione emotiva). Tali stati mentali, in alcuni pazienti, per esempio quelli con Disturbo Borderline di Personalità, possono variare imprevedibilmente e repentinamente, soppiantati da stati mentali completamente diversi e spesso complementari ai precedenti, come ad esempio quello di MODE Genitore punitivo caratterizzato dall’attivazione di un insieme di schemi come Pretese o Standard severi e stile di coping di resa allo schema, per poi, magari, ritornare allo stato affettivo precedente di Bambino vulnerabile in modo repentino quasi senza soluzione di continuità e risultare così destabilizzante per le persone con cui interagiscono da essere allontanate, confermando in questo modo la loro aspettativa di abbandono o di deprivazione.

PARTE II

Dato che lo schema è un insieme di ricordi, emozioni, sensazioni corporee e pensieri il suo cambiamento implica un intervento sull’intensità dei ricordi, sull’aspetto emozionale dello schema, sulla forza delle sensazioni corporee e delle idee disfunzionali. Ne deriva che il trattamento prevede interventi cognitivi, affettivi e comportamentali.

Fase di Assessment e Psico-educazione

La fase di assessment e psicoeducazione della Schema Therapy si pone sei obiettivi principali:

  1. Identificare gli stili di vita disfunzionali;

  2. Identificare e attivare gli schemi maladattivi precoci;

  3. Comprendere le origini degli schemi rintracciandole nell’infanzia e nell’adolescenza;

  4. Identificare gli stili e le risposte di coping;

  5. Valutare il temperamento del soggetto;

  6. Organizzare la concettualizzazione generale del caso, articolando in modo sistematico tutti gli aspetti individuati.

Il trattamento con la Schema Therapy ha un duplice obiettivo: la modificazione degli schemi disfunzionali e aiutare il paziente a soddisfare in modo adattivo i suoi bisogni emotivi fondamentali.

Fase psicoeducazionale


Nel corso di questa prima fase, il terapeuta aiuta il paziente ad identificare gli schemi e a ricercarne le origini nell’infanzia e nell’adolescenza. Questa è la fase in cui il paziente, con l’aiuto del terapeuta, impara a familiarizzare con il modello degli schemi, comincia a riconoscere gli stili di coping maladattivi di cui si avvale e a capire in che modo essi contribuiscono al mantenimento degli schemi. I pazienti più gravi imparano a riconoscere i propri MODE disfunzionali e vengono guidati nella comprensione dei processi che compiono gli schemi, tramite spiegazioni razionali, ma anche con sperimentazioni a livello emotivo.


Fase di assessment


In questa fase si procede all’esame del problema o dei problemi che spingono il paziente in terapia e si cerca di definire in modo condiviso gli obiettivi terapeutici. Esempio: problema che spinge la persona in terapia: umore depresso per la maggior parte del giorno.

Il terapeuta farà una diagnosi in base al DSM 5 (esempio: depressione maggiore) e valuterà l’idoneità al trattamento. Nel caso infatti in cui siano presenti sintomi specifici come flessioni importanti del tono dell’umore, alterazioni del contenuto del pensiero, il terapeuta deciderà se procedere prima ad un loro trattamento mediante altri approcci (ad esempio farmacologici) oppure procedere parallelamente con due tipi di terapia (ad esempio CBT tradizionale più Schema Therapy) o con la sola Schema Therapy.


Definiti questi punti, si passa ad una prima raccolta della storia di vita al fine di valutare se i problemi del paziente sono situazionali, cioè legati ad una specifica situazione (esempio lutto, divorzio, ecc.), o riflettono uno stile che attraversa tutta la sua esistenza.

Si indagano quindi gli stili di coping disfunzionali del paziente e le sue relazioni con i familiari e il gruppo dei pari nell’infanzia e nell’adolescenza.

Per poter fare tutto questo è molto importante che si instauri in terapia un clima di fiducia, accettazione e sicurezza.

Il passo successivo è quello di identificare gli schemi disfunzionali.
A tal fine il clinico ha a sua disposizione due questionari:

  1. Young Schema Questionnaire,

  2. Young Parenting Inventory.

È preferibile somministrare questi test in seduta e chiedere chiarimenti in merito alle risposte date. L’identificazione di uno schema, solitamente, suscita nel paziente una risonanza emotiva molto intensa che è osservabile dal clinico e permette di approfondire la conoscenza della sua storia di vita.

In questa fase, per identificare gli schemi, vengono utilizzate anche tecniche immaginative. È il caso dell’imagery.

Imagery

Questa tecnica si compone di due passaggi successivi.
Nel primo passaggio si invita il paziente a fare una esplorazione del suo passato invitandolo a chiudere gli occhi, immaginarsi bambino e portarsi in un luogo sicuro: che sensazioni il paziente-bambino prova nella scena? (ad esempio: “Cosa vedi, ci sono suoni, che stagione è, ci sono odori, come ti senti?”). È molto importante, quando si usano tecniche esperienziali, stimolare la dimensione sensoriale/emozionale e non quella concettuale/razionale.

Poi si chiede al paziente di abbandonare questa immagine e lasciare che un’altra, questa volta spiacevole, si presenti alla coscienza, senza forzare nulla ma aspettando semplicemente il suo arrivo. Quindi una volta formatasi, lo si invita a descrivere ciò che vede e sente come se stesse realmente accadendo nel qui e ora della seduta. Il terapeuta esplora i pensieri e le emozioni del paziente-bambino e di tutti gli eventuali altri personaggi presenti nella scena.

Ciò consente allo schema di innescarsi in seduta, in modo che sia il terapeuta sia il paziente possano sentirlo.

Il paziente comincia ad avere consapevolezza dell’esistenza in lui di “trappole” che originano nella sua infanzia e questo è di per sé terapeutico in quanto si passa da “io sono così” a “la vita mi ha reso così”.

Il passaggio successivo dell’imagery è di fare in modo che la persona colga il nesso fra gli schemi e i suoi problemi attuali: si chiede al paziente di tornare ad un’immagine che nei precedenti esercizi aveva attivato emozioni negative connesse allo schema.

Poi lo si invita a spostarsi dall’immagine ad una situazione del presente nella quale prova le stesse sensazioni; gli si chiede, quindi, di descrivere quanto vede, ciò che pensa, sente e, se nella scena ci sono altre persone, ciò che queste pensano e sentono.

Il terapeuta invita il paziente, sempre durante l’esercizio, ad esprimere le emozioni che prova, ad esternarle agli altri presenti nell’immagine e a rivendicare i propri bisogni.


Jeffrey insiste molto sulla necessità di attivare le emozioni del paziente e sul renderlo consapevole di come i suoi bisogni emotivi fondamentali siano stati frustrati in passato, anche se questo può far nascere rabbia. Young, ritiene, infatti, che un vero cambiamento possa avvenire solo se si attivano le emozioni.

Al termine di questo esercizio si discute insieme quanto emerso e si esplica la connessione tra lo schema disfunzionale e i problemi attuali.

Un altro momento importante della fase di assessment è osservare gli schemi e gli stili di coping del paziente in seduta. Un paziente con uno schema di abbandono potrebbe, ad esempio, intristirsi in caso di differimento di una seduta già programmata, mentre chi fa eccessive domande su come raggiungere lo studio potrebbe avere uno schema di Dipendenza; ancora, se un paziente si mostra critico sulla conduzione della seduta terapeutica potremmo trovarci di fronte un paziente con schema Standard severi.

A questo punto del lavoro sia il terapeuta sia il paziente hanno preso coscienza degli schemi disfunzionali a cui daranno battaglia, se ne è compresa l’origine, come si collegano con i problemi attuali e come spingono a comportarsi.
Rimane da valutare il temperamento emotivo, in quanto esso influenza gli stili di coping messi in atto in risposta gli schemi.

Temperamento

E’ molto importante valutare il temperamento del paziente in quanto essendo innato è destinato a ricoprire un ruolo significativo in ogni interazione con il suo ambiente.

Il paziente andrà cioè collocato lungo il continuum fra le sette dimensioni del temperamento umano:

emotività/mancanza di emotività

pessimismo/ottimismo

ansia/calma

ossessività/superficialità

passività/aggressività

irritabilità/pacatezza

introversione/estroversione

E’ importante valutare il temperamento in quanto esso concorre a determinare gli stili di coping che il paziente adotta per fronteggiare gli schemi.

Concettualizzazione del caso


L’ultimo punto dell’assessment è la concettualizzazione del caso. Oltre all’elenco degli schemi, il terapeuta indica come essi correlano con i problemi attuali del paziente, gli eventi che maggiormente tendono ad attivarli, i fattori del temperamento che potrebbero aver contribuito al loro instaurarsi, il contesto familiare in cui si sono sviluppati, i ricordi significativi che il paziente ha dell’infanzia, i comportamenti di coping che utilizza, i MODE per lui più significativi e, infine, gli effetti che gli schemi hanno sulla relazione terapeutica.

Tutte queste informazioni, per comodità, possono essere scritte su un foglio di carta e consegnato al paziente.

Fase III

Trattamento: il cambiamento degli schemi

Per produrre il cambiamento cioè per modificare gli schemi disfunzionali e aiutare il paziente a soddisfare in modo adattivo i suoi bisogni emotivi, nella Schema Therapy si utilizzano:

  1. La relazione terapeutica,

  1. Le strategie cognitive,

  1. Le strategie esperienziali,

  1. La rottura dei patterns comportamentali.


La relazione terapeutica


Gli schemi, gli stili di coping e i MODE che il terapeuta deve valutare ed esaminare emergono anche dalla sua relazione con il paziente. La relazione terapeutica, infatti, costituisce un potenziale antidoto, sebbene parziale, agli schemi: il paziente interiorizza il terapeuta come un adulto funzionale che contrasta gli schemi e cerca di aiutarlo a raggiungere una vita affettiva soddisfacente.

Nella schema Therapy, risultano particolarmente importanti due caratteristiche della relazione terapeutica: l’atteggiamento di confronto empatico del terapeuta e l’utilizzo di una funzione di parziale re-parenting.

Nel confronto empatico il terapeuta si pone in atteggiamento empatico nei confronti degli schemi che si attivano nel paziente durante le sedute e allo stesso tempo sottolinea come le reazioni del paziente rispecchino gli schemi e i relativi stili di coping e, di conseguenza, siano spesso distorte o disfunzionali.

La funzione di re-parenting prevede che il terapeuta, nei limiti del rapporto terapeutico, fornisca al paziente ciò di cui aveva bisogno ma che non ha ricevuto dai genitori durante l’infanzia.

Il re-parenting parziale consiste, quindi, nel fatto che il terapeuta comincia a soddisfare nella relazione terapeutica i bisogni emotivi che sono stati frustrati nella vita del paziente.

Se il paziente ha vissuto esperienze di deprivazione emotiva allora il terapeuta si porrà in modo affettuoso, creando un’atmosfera di accettazione, di supporto e di calore.

Se la persona ha vissuto esperienze di “troppo di una cosa buona” come ad esempio troppa protezione che ha minato il suo senso di efficacia, allora il terapeuta incoraggia il paziente ad avere maggiore stima delle sue decisioni. In caso di traumatizzazione, il terapeuta si porrà rispettoso dei diritti e dei sentimenti dell’altra persona. E infine, per quanto riguarda la Internalizzazione selettiva, il terapeuta incoraggia e rinforza il paziente per le sue espressioni spontanee.

Le strategie cognitive

Le strategie cognitive sono utili per mettere in discussione le credenze contenute nello schema del paziente che lui considera verità assolute, incontrovertibili, e per le quali ha selezionato in memoria molte prove a favore. Spesso il paziente sostiene di essere così e di non poterci fare niente. Allora il terapeuta gli propone di iniziare a considerare le sue credenze come delle prove da verificare empiricamente, chiedendogli di fare un elenco delle evidenze del passato e del presente a favore dello schema, ma, contemporaneamente, anche un elenco di evidenze che sconfessano lo schema e il suo mantenimento nel presente.

Scoprire che spesso ha ignorato o sottostimato le prove contro il mantenimento dello schema lo porta a passare da “io sono così” a “la vita mi ha reso così”.

Dopo aver elencato le prove a favore e contro lo schema, il terapeuta invita il paziente a riformulare/reinterpretare le evidenze che secondo lui supporterebbero il mantenimento dello schema,in modo tale che esse non siano più prove schiaccianti della veridicità dello stesso, ma punti di vista obsoleti o situazionali, che avevano un senso in passato ma oggi, da adulti, forse non più.

Fare un elenco dei vantaggi e degli svantaggi del mantenimento di certe credenze e abbandonare quelle oggi considerate obsolete è da farsi anche per le risposte di coping. Il fine è portare la persona ad osservare che, se quegli stili gli sono stati utili da bambino, ora riducono le sue possibilità di una vita gratificante.

Dopo aver steso l’elenco dei vantaggi e degli svantaggi dell’utilità e del mantenimento dello schema, il terapeuta può utilizzare una tecnica presa dall’approccio della psicoterapia della Gestalt, la tecnica delle “due sedie”, per permettere al paziente di prendere contatto in modo pieno con i fatti che confermano lo schema e con quelli che lo sconfessano. Viene chiesto al paziente di accomodarsi su una sedia dalla quale esporrà tutti i fatti della sua vita che confermano lo schema, (“Sono stato abbandonato!”) poi viene invitato sulla sedia di fronte dalla quale elencherà tutti i fatti che sconfessano lo schema (“Ho incontrato persone meravigliose come genitori sostitutivi!”). Inizialmente il terapeuta si porrà nella sedia della salute, mentre il paziente esporrà tutte le evidenze della veridicità dello schema, successivamente il paziente occuperà alternativamente entrambe le sedie, costruendo un dialogo tra le due parti di sé, quella dello schema che spinge per il mantenimento in quanto frutto della propria esperienza di vita e che dà un senso di identità (“Sono una persona tendente alla depressione!”) a quella della salute che spinge a demolire le credenze dello schema (“Sono depressa non per una caratteristica della mia personalità, ma perché sono stata trascurata da piccola e ho sviluppato uno schema di Abbandono/Instabilità al quale ho reagito con una risposta di coping di resa… una prova che sconfessa lo schema Abbandono/Instabilità è che ho amicizie che durano da più di 20 anni!”)


Le strategie esperienziali

L’utilizzo di tecniche esperienziali è finalizzato a suscitare nel paziente le emozioni associate agli schemi maladattivi precoci e assumere il ruolo di figura genitoriale alternativa che offra il supporto necessario per rielaborare queste emozioni e soddisfare, almeno in parte, i bisogni primari frustrati nell’infanzia.

Il terapeuta chiede al paziente di immaginarsi nell’infanzia; “Chiuda gli occhi e si immagini in un posto sicuro. Lasci che l’immagine affiori spontaneamente e mi dica cosa vede. Vede se stesso? Quanti anni ha?”

Quindi chiede di fare qualcosa che nell’infanzia non ha fatto: “Potrebbe ora dire a suo padre come avrebbe voluto che si fosse comportato con lei?”

Se necessario, chiede il permesso di potere entrare lui stesso nell’immagine e parlare direttamente con il bambino. “Sono spesso lontano per lavoro, ma sappi che io ti penso sempre e ti voglio bene.”(E’ questo il re-parenting).

In un secondo momento sarà la parte sana del paziente a soddisfare il bambino durante l’esercizio immaginativo instaurando dei dialoghi immaginativi con le persone che hanno favorito l’insorgenza degli schemi sia con quelle che continuano a rinforzarli nella vita quotidiana. Si invita il paziente a chiudere gli occhi e a tornare ad una scena dell’infanzia; dopo avergli descritto dove si trova, chi è presente, cosa pensa e sente, il paziente è stimolato e autorizzato a esprimere la propria rabbia e a difendere i propri diritti in un dialogo immaginario con i familiari.


Esempi di frasi che si possono pronunciare durante il dialogo immaginativo:

“Non ti permetterò più di essere violento con me!”

“Non accetterò più le tue critiche!”

“Non ti consentirò più di controllarmi!”

“Avevo bisogno di amore e tu non me ne hai dato!”

“Avevo tutto il diritto di arrabbiarmi!”

“Avevo diritto ad affermare la mia personalità!”.

Nell’esercizio si invita la persona ad immaginarsi mentre si comporta in un modo più funzionale e sano piuttosto che riprodurre i suoi tipici stili di coping. Un paziente con uno schema di Pretese, ad esempio, può immaginarsi in una situazione che normalmente evita, come chiedere alle persone cosa stanno provando e iniziare a considerare i loro sentimenti.

Il cambiamento dei comportamenti disfunzionali


La parte finale del trattamento con la Schema Therapy è finalizzata alla sostituzione dei modelli di comportamento guidati dagli schemi con altri più funzionali.

E’ questa la fase più lunga e cruciale della terapia, senza la quale la ricaduta è molto probabile. Operativamente, terapeuta e paziente preparano una lista il più dettagliata possibile di comportamenti da modificare. Nel fare questo è importante coprire ciascuna area di vita, ad esempio le relazioni intime, il lavoro, la vita sociale, perché il paziente può avere stili di coping differenti nelle diverse aree.

Come le altre fasi della Schema Therapy, anche la fase di cambiamento comportamentale prevede l’ausilio di svariate strategie terapeutiche, tra cui i promemoria e le tecniche esperienziali basate sulle immagini e sui dialoghi, oppure tecniche prettamente comportamentali come il training di rilassamento o di assertività, le strategie di autocontrollo e gestione della rabbia e le esposizioni graduali alle situazioni temute.