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Articolo: Depressione – il modello interpersonale

Psicoterapia interpersonale della depressione

di Gerald Klerman, Myrna Weissman, Bruce Rounsaville, J, Chevron ES. Ed. Boringhieri 1989

a cura del dott. Giuseppe Martino, Psicologo clinico

Sono le piccole perdite della vita

che ti colpiscono al cuore

Disturbo Depressivo Maggiore

Depressione clinicamente rilevante: deve durare almeno 2 settimane e deve invalidare il sistema sociale e lavorativo della persona, maggiore vulnerabilità delle donne.

Depressione come reazione: alle separazioni e alle perdite, ai sentimenti di colpa, indegnità, ansia, pianto, tendenze suicide, perdita di interesse nei confronti del lavoro e di altre attività, impedimento a compiere funzioni sociali quotidiane, ipocondria, accompagnata da modificazioni fisiche come anoressia, costipazione, rallentamento psicomotorio, oppure agitazione, mal di testa e altri sintomi fisici. Sintomi evidenti per intensità, pervasività e persistenza.

Differenza tra chi è depresso e chi ha un umore normalmente depresso.

Disturbi delle funzioni corporee: disturbi del sonno, dell’appetito, dell’interesse sessuale, disfunzioni apparato gastrointestinale, diminuzione nell’assumere ruoli sociali consueti attesi in famiglia, al lavoro o a scuola, pensieri o atti suicidio, disturbi dell’esame di realtà che si manifestano attraverso deliri, allucinazioni o confusione, autoaccusa, diminuita capacità di provare piacere o di rilassarsi.

I sintomi della depressione

A) sintomi affettivi;

B) manifestazioni comportamentali;

C) atteggiamenti verso di sé e verso l’ambiente;

D) impedimenti cognitivi;

E) disturbi fisiologici e corporei.

A) sintomi affettivi:

Nella depressione è il disturbo dell’umore a definire la sindrome: il paziente si lamenta di essere triste, di umore nero, a terra, desolato, deluso, afflitto. A volte è sentito come un prolungamento della tristezza normale, ma spesso i pazienti descrivono i sintomi come qualitativamente diversi rispetto alla tristezza normale; a livelli forti la depressione è vissuta come dolorosa, come un’angoscia mentale, da qui il termine disforia per descrivere questa caratteristica, assieme al sentimento di colpa che provocano malessere, anticipazioni di pericoli o di danno, accompagnato da disfunzioni del sistema nervoso autonomo come sudorazione, tachicardia o tremarella.

Freud: distingue la melanconia dal lutto per la presenza del senso di colpa.

Senso di colpa: divario tra la propria condotta e le proprie regole morali. Differenza tra sentimento di colpa e vergogna: il primo è la consapevolezza di non corrispondere alle proprie norme, la vergogna dal fallimento di non corrispondere alle norme poste da una persona significativa, dal gruppo o dalla società: il senso di colpa è interiore, mentre la vergogna è interpersonale e culturale.

Le persone depresse sembrano incapaci di esprimere rabbia perché retro-flettono l’aggressività verso di sé, anche se sono molti che esprimono la depressione con aggressività verso familiari e amici.

B) Manifestazioni comportamentali della depressione:

Agitazione, incapacità di rilassarsi per tentativi di allentare la tensione torcersi le mani, fumare di più, abbassamento angoli della bocca, (già osservata da Darwin nel 1871), rallentamento dell’eloquio, pianto.

L’indicazione di Freud di tener conto del senso di colpa per distinguere la malinconia dal lutto non è confermata dai dati clinici.

Sembra che ci sia un collegamento tra i sensi di colpa e la cultura occidentale: i conflitti provocati dalle credenze religiose sono interiorizzati sotto-forma di coscienza o di Super-io freudiano. Sensi di colpa più nelle società occidentali e meno in quelle orientali dove prevale la vergogna, disturbi delle funzioni corporee e la perdita di energie.

Nelle forme gravi di depressione il senso di indegnità può raggiungere proporzioni deliranti ed essere associato ad allucinazioni uditive critiche e accusatorie, se è una depressione psicotica il paziente può ritenere le critiche esatte e meritate, sentimenti di impotenza che non fanno riferimento a livelli reali di prestazioni quanto all’incapacità di corrispondere alle aspettative proprie e altrui, condizionati dai modelli culturali, dalle pratiche educative, dai valori familiari: sono perfezionisti, ambiziosi e autocritici, hanno elevate norme etiche e morali. L’interiorizzazione di tali aspettative li rende sensibili al divario tra desiderio e realtà e quindi a sentirsi deboli, inadeguati e impotenti durante gli episodi depressivi.

C) Impedimento cognitivo nella depressione:

Durante il colloquio preliminare il terapeuta può notare: rallentamento dei movimenti, diminuzioni dell’espressività del viso, fissità dello sguardo e riduzione dei movimenti oculari: tutte queste manifestazioni cliniche sono connesse al ritardo psicomotorio caratteristico della depressione e correlate allo stato riferito dal paziente di apatia e diminuita attività, eloquio lento, pause lunghe, impoverimento del contenuto delle risposte o con frasi incompiute fino allo stupore depressivo: completamente inattivo incontinente, incapace di mangiare nelle forme gravi, difficile da distingue lo stupore depressivo dagli stati di schizofrenia catatonica: questi ultimi sono concentrati più sui loro pensieri che sull’ambiente.

D) Cambiamenti psicologici e disturbi fisici:

Incapacità di provare piacere nel cibo, nel sesso, negli hobby, tempo in famiglia, bambini o amici non danno piacere: anedonia oppure aumento compensatorio di cibo, di sera o di notte, insonnia o ipersonnia come compensazione, comunque più difficoltà ad addormentarsi con rimuginamento su episodi vissuti, o sogni spaventosi che svegliano, la sensazione al risveglio di aver dormito male, la perdita di energia collegata alla difficoltà di provare piacere è evidente nel senso di fatica e di sonnolenza che i pazienti riferiscono, associati a ridotta attività lavorativa, sessuale, familiare e sociale, sensazione di esaurimento, di pesantezza delle braccia e delle gambe, impotenza negli uomini che può aumentare il calo di autostima e vari sintomi fisici: mal di testa.

L’approccio interpersonale alla depressione

L’IPT è un modello di psicoterapia breve che si è sviluppato a partire dalle teorie di Harry Stack Sullivan e Frieda Fromm-Reichmann: uomo come risultato delle sue relazioni interpersonali e delle sue interazioni culturali e ambientali.

Già Durkheim (Francia, 1858-1917) aveva correlato l’anomia all’aumento di suicidi, lo stress e la classe sociale come fonte di depressione, la quale è maggiore nelle classi sociali inferiori.

Sullivan, definizione di approccio interpersonale: la psichiatria deve porsi lo studio scientifico delle persone e dei processi che avvengono tra le persone e non concentrarsi solo sulla mente.

L’importanza dei ruoli sociali, delle relazioni familiari, d’amore eterosessuali o omosessuali, dei modelli di amicizia specialmente nell’adolescenza e inizio età adulta, rapporti di lavoro e a quelli di vicinato e nella comunità.

Secondo la teoria interpersonale della depressione esiste un’associazione tra i ruoli sociali e la psicopatologia: disturbi nell’esercizio dei ruoli sociali possono portare alla depressione la quale inficia ulteriormente la capacità di agire i ruoli sociali.

L’approccio interpersonale considera i disturbi relazionali come antecedenti alla malattia mentale, alla stessa stregue della psicoanalisi che considera le relazioni infantili come antecedenti di determinate malattie mentali, quindi si richiede un esame delle relazioni passate e presenti, oltre che della qualità delle interazioni fino a costituire la storia interpersonale del soggetto, analogo alla storia dei sintomi della malattia.

I modelli di interazione si riferiscono: al rapporto con l’autorità, alla dominanza e alla sottomissione, alla dipendenza e all’autonomia, all’intimità, alla fiducia e alla confidenza, alla dimostrazione di affetto, ai sentimenti e all’attività sessuale, alla sistemazione residenziale e domestica, alla divisione dei lavori e dei compiti all’interno della famiglia e sul lavoro, alla situazione economica, alle attività di gruppo che riguardano lo svago, la religione, alla comunità e infine alle risposte alle separazioni e alle perdite.

L’attuale visione del mondo crea l’aspettativa di scelte individuali, di determinazione personale degli scopi e del significato della vita. In una società individualista i valori esaltano la felicità, il successo e il desiderio del singolo, il quale si rende conto di non poter realizzare i propri desideri e aspettative senza l’aiuto degli altri, tanto più se la felicità individuale richiede relazioni strette come nel matrimonio e nella famiglia, ma la questione ora si sposta su ciò che la famiglia può fare per la felicità e la soddisfazione dell’individuo.

Gli individui hanno bisogno di attaccamenti che provvedano a sostenerli emotivamente, a rafforzare l’autostima e la gratificazione sessuale.

Gli obiettivi del trattamento: miglioramento delle relazioni interpersonali e riduzione della sintomatologia depressiva.

L’approccio interpersonale nella comprensione della depressione

I sintomi della depressione possono incidere sulle relazioni interpersonali a causa della disforia e a causa di disturbi cognitivi, rendendo difficile l’attaccamento e il mantenimento di relazioni significative.

Le difficoltà interpersonali non sono sufficienti per causare una depressione clinica, ma le difficoltà interpersonali sono sempre associate alla depressione. Bowlby: predisposizione biologica all’attaccamento e questi legami contribuiscono alla sopravvivenza della specie e al soddisfacimento interpersonale. Perdita-dolore-lutto come simile alla malinconia.

Freud: nel lutto è il mondo che è divenuto povero, nella malinconia è l’Io stesso.

Caratteristica della depressione è il sintomo dell’indegnità.

Esperienze infantili e depressione nell’età adulta: come la perdita o separazione dal genitore, depressione dei genitori è correlata alla depressione dei bambini e successivamente quando crescono.

Difficoltà interpersonali e depressione negli adulti: aumento depressione nei soggetti stressati, bisogno di interazioni interpersonali minimi e al di sotto di tale livello i disturbi psichiatrici aumentano. Spesso i depressi sono di poca compagnia alienando da sé gli altri. Donne depresse: maggior problemi coniugali.

Difficoltà interpersonali come conseguenza della depressione clinica: considerare l’impatto sulla comunicazione interpersonale con una persona depressa: all’inizio c’è simpatia per il suo stato di vulnerabilità e un tentativo di aiuto, ma con il tempo, a causa della mancanza di progressi significativi, ci può essere frustrazione e rinuncia.

Tendenza del depresso, almeno nella fase iniziale della malattia, a sposare un altro depresso, in quanto contrastano meno i coniugi depressi, relazione tra divorzio e depressione.

Depressione come difficoltà di adattamento sociale, es. depressione del nido vuoto.

DISFUNZIONI nella depressione: prestazione lavorativa impedita, attriti interpersonali, dipendenza emotiva, inibizione della comunicazione, ritiro dalle relazioni familiari e rimuginazioni ansiose.

Definizioni di depressione: interiorizzazione dell’aggressività e incapacità a manifestarla: depressione = rabbia rivolta verso l’interno, o anche: non un aumento dell’aggressività esterna ma un aumento della rabbia rivolta all’interno su un oggetto interiorizzato.

Conduzione della terapia della depressione: strategie per compiti specifici, le tecniche e l’atteggiamento terapeutico.

Nell’approccio interpersonale alla depressione si usa lo stesso atteggiamento terapeutico e le stesse strategie di qualsiasi altro approccio, ma l’approccio interpersonale si caratterizza per le tecniche.

Le tecniche:

1) si fa la diagnosi della depressione rispetto ad un modello medico e la si spiega al paziente, si identifica il problema principale legato all’insorgenza della depressione e si stipula con il paziente un esplicito contratto terapeutico per lavorare intorno a tale area problematica, poi inizia la fase intermedia;

  1. lavoro sui problemi interpersonali attuali;

  1. e infine la terza fase, non specifica dell’approccio interpersonale, prevede l’analisi dei sentimenti per la fine del trattamento, una rassegna per i progressi compiuti e un programma per il lavoro che resta da fare.

Nelle sedute iniziali: affrontare la depressione, passare in rassegna i sintomi depressivi, dare un nome alla sindrome, spiegare al paziente la depressione e il trattamento, attribuire al paziente il ruolo di malato, valutare il bisogno di farmaci. Poi inserire la depressione nel contesto interpersonale: riconsiderare le relazioni passate e attuali e i sintomi depressivi presenti.

Valutare con il paziente: la natura delle relazioni significative, le aspettative reciproche del paziente e delle persone significative e la loro realizzazione o mancata realizzazione, gli aspetti soddisfacenti e insoddisfacenti delle relazioni, i cambiamenti che il paziente desidera nelle relazioni.

Identificare le principali aree problematiche: determinare l’area attuale connessa alla depressione attuale e stabilire gli obiettivi del trattamento, determinare quale relazione o quale aspetto di essa è collegato alla depressione e come può essere modificato, poi spiegare i principi e il contratto della psicoterapia interpersonale, descrivere la comprensione del problema, accordarsi sugli obiettivi del trattamento e sull’area problematica principale, descrivere la procedure: l’attenzione sul qui e ora, il bisogno del paziente di discutere problemi importanti, la riconsiderazione delle relazioni interpersonali attuali, gli aspetti pratici del trattamento: durata, frequenza, orari e regole per gli appuntamenti mancati.

La terapia interpersonale è bifocale:

1 – ridurre i sintomi depressivi,

2 – affrontare i problemi interpersonali associati all’insorgenza dei sintomi.

Scala di Hamilton per la depressione per la rassegna dei sintomi

1 umore depresso,

2 sentimenti di colpa, suicidio,

4 insonnia iniziale,

5 risveglio di notte e difficoltà di riaddormentamento,

6 risveglio precoce,

7 problemi nel lavoro e nelle altre attività,

8 rallentamento psicofisico,

9 agitazione,

10 ansia psichica,

11 ansia somatica,

12 sintomi somatici gastrointestinali,

13 sintomi somatici generali

14 sintomi genitali,

15 ipocondria,

16 perdita di peso,

17 capacità di comprensione (si considera malato? Quale è la causa del suo disturbo?)

18 variazioni durante la giornata (più depresso mattina, pomeriggio, sera),

19 spersonalizzazione,

20 sintomi paranoidi,

21 sintomi ossessivi.

Domande della scala di Hamilton per la depressione:

Domande rispetto all’umore depresso: come si è sentito durante la settimana? come è stato il suo umore? si è sentito triste, giù di corda, depresso, come lo descriverebbe? ha avuto voglia di piangere? l’aiuta piangere? si è sentito senza speranze? incapace di controllare ciò che le accade? in balìa degli altri o incapace di fare qualcosa per sé? come si sente riguardo al futuro? riesce a pensare di migliorare?

Domande rispetto ai sentimenti di colpa: si è biasimato per qualcosa che ha fatto? si è arrabbiato con se stesso? pensa di essere una persona cattiva? ha deluso la famiglia e gli amici? si sente per questo colpevole? in colpa per la sua malattia? pensa al peccato?

Domande rispetto al suicidio: pensa molto alla morte? sente che la vita non vale la pena di essere vissuta? ha mai desiderato di essere morto? ha mai pensato di togliersi la vita? ha mai progettato di farlo? ha fatto qualcosa per mettere in atto quel progetto? ha mai realmente tentato il suicidio?

Domande rispetto all’insonnia: si addormenta facilmente? prende pillole? si agita nel letto? si alza presto?

Domande rispetto al lavoro e alle attività: come va nel lavoro, nei lavori domestici?

Domande se si notano dei rallentamenti, la lentezza nel pensare e l’apatia, e anche l’agitazione come irrequietezza motoria vissuti come fastidiosi.

Domande rispetto all’ansia: si è preoccupato di piccole questioni? ha sentito che stava per succedere qualcosa di terribile? la infastidisce di stare in luoghi ampi o chiusi? sensazione di fiato corto, vertigini, spasmi allo stomaco, con che frequenza e che intensità, palpitazioni, si sente stanco spesso? disturbi gastrointestinali, ecc.

Domande rispetto ai sintomi sessuali: ha notato una perdita di interesse per il sesso? difficoltà ad eccitarsi o raggiungere l’erezione?

Il paziente ipocondriaco è più preoccupato dei sintomi somatici che dei disturbi psichici.

Domande rispetto alla perdita di peso: quanto è dimagrito?

Domande rispetto all’insight (consapevolezza della condizione): Come definirebbe la natura del suo problema? si considera emotivamente o psichicamente malato? quale ne è la causa?

Distinguere chi è incapacità di insight da chi è riluttante ad ammettere di avere problemi mentali.

Alcuni vedono la situazione in termini religiosi: “Dio mi sta punendo!”

Altri incolperanno qualcuno: la madre ad esempio per non averli amati abbastanza, o il coniuge perché crudele e insensibile.

Domande rispetto Variazioni diurne: in che ora della giornata si sente meglio?

Domande rispetto alla Spersonalizzazione: ha avuto la sensazione che il mondo e gli altri fossero irreali? che lei è irreale? o che il mondo è irreale, distante, strano?

Domande rispetto ai sintomi paranoici: è sospettoso nei confronti degli altri? pensa che la gente parli di lei o rida alle sue spalle?

Nel caso di risposta affermativa: cercare le idee di persecuzione prive di elementi depressivi e cioè non associati a sentimenti di colpa o alla sensazione che la persecuzione sia meritata. Se le idee paranoicali hanno tali elementi possono rientrare nel sentimento di colpa o altri deliri depressivi.

Domande rispetto ai sintomi ossessivi e compulsivi:le è capitato di dover controllare cose che aveva già controllato? deve fare le cose in un modo particolare con ordine particolare o che le vengono parole in mente che non se ne vogliono andare, fantasie che possa fare del male a qualcuno?

Dare un nome ai sintomi

In seguito alla raccolta dei dati significativi è stata diagnosticata una sindrome depressiva: i problemi riguardo all’appetito, al sonno, all’affaticamento, alla mancanza di speranza: riguardano la depressione.

Rassicurare che non hanno una malattia organica né che stanno per diventare matti, ma che sono affetti da una sindrome specifica.

Terapeuta: “I suoi sintomi non sembrano avere una base fisica, questo non significa che non siano reali e che lei non si senta male, il suo mal di testa, l’affaticamento, sono reali. I sintomi da lei descritti fanno parte dello stato di depressione. il sonno e l’appetito sono disturbati. Ha perso interesse per le attività abituali, è più irritato con i figli e non va d’accordo con il coniuge, non riesce ad immaginare di riprendere il lavoro che prima la interessava, non ha energia e non prova piacere. Tutto questo fa parte del quadro clinico della depressione, suoi pensieri sulla morte, le domande sul senso della vita fanno parte della depressione.”

Spiegare poi cosa sia la depressione e su che cosa debba aspettarsi il paziente: “La depressione è un disturbo frequente, colpisce il 2-3% della popolazione adulta, lei soffre, ma la depressione si può curare, le prospettive di guarigione sono eccellenti, c’è un’ampia gamma di trattamenti e non c’è ragione se lei si sente disperato se il primo tentativo terapeutico non riesce, si guarisce presto se curata, la prognosi è buona, lei si sentirà meglio e ritornerà alla sua normale efficienza dopo la scomparsa dei sintomi. La psicoterapia è uno dei trattamenti classici della depressione, potrebbe aiutarla ad affrontare i problemi che la portano alla depressione.”

Assegnare al paziente il ruolo di malato

La diagnosi e l’elenco dei problemi ha il compito di assegnare al paziente il ruolo di malato, che gli consentirà di ricevere come compensazione, ma per un tempo limitato, le cure che non ha ricevuto o sente di non aver adeguatamente ricevuto dagli altri.

La malattia è sia una condizione che un ruolo sociale: chi è depresso è esente da alcuni obblighi sociali, esente da certe responsabilità, è definita come uno stato indesiderabile da abbandonare il più velocemente possibile, è considerata bisognosa di aiuto.

Il terapeuta valuta se il paziente ha diritto al ruolo di malato, glielo si comunica e a volte anche alla famiglia allo scopo di legittimare il ruolo di malato e bisognoso di aiuto.

Terapeuta: “Non si preoccupi se non sente di divertirsi o di essere socievole ora, perché non prova a spiegarlo al suo partner che per questo mese durante la fase di trattamento attivo della depressione lei preferirebbe non avere ospiti e poter decidere con lui gli impegni sociali prima che lui li decida per entrambi?”

La depressione è un disturbo che può essere guarito dalla terapia. Spesso i paziente assumono un atteggiamento moralistico rispetto alla loro malattia, considerandolo un segno di fallimento, debolezza, una giusta punizione per la cattiva condotta passata, perfino il frutto di una scelta intenzionale: essi vanno rassicurati che queste valutazioni negative fanno parte dello stato di depressione.

Valutazione del bisogno di farmaci: dalla gravità dei sintomi: agitati, insonni ecc.

Si risponde meglio alla terapia combinata agli psicofarmaci.

La depressione collocata nel contesto interpersonale

Richiedere di volgere l’attenzione sull’insorgenza dei sintomi e sulla richiesta di trattamento:

Terapeuta: “Cosa stava capitando nella sua vita interpersonale e sociale all’insorgenza dei sintomi?”

Passare alla rassegna delle persone chiave e dei problemi chiave, se questo non accade passare in rassegna le relazioni passate e presenti per avere un quadro delle relazioni importanti nella vita del paziente. Su ogni persona importante della vita del paziente vanno raccolti i seguenti elementi: frequenza di contatti, le attività condivise, le aspettative di ambo le parti tra cui la valutazione se qualche aspettativa si sia realizzata o meno, una rassegna degli aspetti soddisfacenti o insoddisfacenti della relazione, il modo in cui il paziente vorrebbe cambiare la relazione attraverso la modificazione del proprio comportamento oppure determinando cambiamenti nell’altro. Questo inventario interpersonale va compilato nelle prime due sedute e poi può essere aggiornato.

Identificazione delle principali aree problematiche

Quali problemi interpersonali sono più centrali per la depressione attuale del paziente e quali aspetti delle sue difficoltà hanno prospettive di miglioramento, identificare l’area problematica primaria.

Terapeuta: “Cerchiamo di considerare cosa stava avvenendo nella sua vita quando sono iniziati i sintomi depressivi e ha cominciato a sentirsi male? in famiglia, con gli amici? è successo qualcosa? come si è sentito? è stato in ansia? ultimamente ha avuto meno contatti con la gente? ha perso interesse o ha provato meno piacere facendo cose che di solito la divertivano, nel lavoro, con gli amici, la famiglia, il cibo, il sesso, gli hobby? Quando ha cominciato a sentirsi depressa? cosa stava accadendo nella sua vita? Quando ha saputo che suo marito aveva una relazione, è stato allora che ha cominciato a stare male?”

Definendo le aree problematiche è possibile stabilire una strategia di trattamento insieme al paziente.

Le 4 aree problematiche fondamentali individuate da Klerman:

A) il dolore abnorme del lutto, derivante dall’incapacità di affrontare le fasi del normale processo di lutto;

B) i conflitti interpersonali con coniuge, amante, figli, altri membri della famiglia, amici, colleghi a causa di aspettative non reciproche riguardo alla loro relazione;

C) le transizioni di ruolo in cui la depressione può derivare dalla difficoltà di adattamento alle situazioni che richiedono un cambiamento di ruolo nel sistema sociale: un lavoro nuovo, l’abbandono della propria famiglia, trasloco, divorzio, cambiamenti economici e familiari;

D) deficit interpersonali: impoverimento sociale con relazioni inadeguate o inconsistenti come la solitudine e l’isolamento sociale.

Le aree problematiche

1) Il dolore abnorme del lutto

Obiettivo: agevolare il processo del lutto.

Strategie: aiutare il paziente a ristabilire interessi, rapporti per sostituire ciò che ha perso, mettere in rapporto il sintomo con la morte di una persona significativa, ricostruire il rapporto del paziente con il defunto, descrivere la sequenza e le conseguenze degli eventi antecedenti, contemporanei e successivi alla morte, esplorare le sensazioni associate se negative o positive, considerare i modi possibili per stringere rapporti con gli altri.

2) Contrasti interpersonali:

Obiettivi: identificare il contrasto, affrontare un piano d’azione, modificare le aspettative o la comunicazione difettosa per determinare una soluzione soddisfacente.

Strategie: passare in rassegna i sintomi depressivi, riferire l’insorgenza dei sintomi al contrasto aperto o latente con una persona significativa. Determinare la fase del contrasto: trattativa (calmare i partecipanti per favorire la risoluzione), punto morto (esasperare il contrasto per riaprire la trattativa), scioglimento (assistere nel processo di lutto).

Specificare come il contrasto si riferisce ad aspettative di ruolo non reciproci, ci sono problemi simili in altri rapporti? cosa ci guadagna il paziente? quali convincimenti si nascondono dietro il comportamento del paziente?

3) Le transizioni di ruolo:

Obiettivi: favorire il processo luttuoso per la perdita del vecchio ruolo e l’accettazione del nuovo ruolo.

Strategie: aiutare il paziente a considerare come più positivo il nuovo ruolo, rafforzare l’autostima rispetto alle richieste del nuovo ruolo, considerare gli aspetti positivi e negativi dei ruoli vecchi e nuovi, esaminare i sentimenti rispetto a ciò che si è perso, esaminare i sentimenti riguardo al cambiamento in quanto tale, esaminare le opportunità offerte dal nuovo ruolo, valutare realisticamente ciò che si è perso, incoraggiare una appropriata manifestazione degli affetti, incoraggiare lo sviluppo di un sistema di supporto sociale e delle competenze richieste dal nuovo ruolo.

4) Deficit interpersonali:

Obiettivi: ridurre l’isolamento del paziente, incoraggiare nuove relazioni.

Strategie: passare in rassegna i sintomi depressivi, riferire i sintomi depressivi ai problemi di isolamento e non realizzazione sociale, riconsiderare i rapporti del passato nei loro aspetti positivi e negativi, esplorare i modelli ripetitivi di relazione, discutere dei sentimenti positivi e negati del paziente per il terapeuta e cercare paralleli in altre relazioni

Conclusione del trattamento

Esplicitare la discussione della conclusione, riconoscere che la conclusione è un momento doloroso, incoraggiare il paziente a riconoscere la sua autonomia, incoraggiamento dell’espressione degli affetti, analisi della comunicazione, uso della relazione terapeutica.

Il ruolo del terapeuta non è neutrale ma è dalla parte del paziente, terapeuta attivo e non passivo, la relazione terapeutica non è una relazione di transfert né un’amicizia

Caso clinico di una donna depressa entrò in terapia lamentando: “I miei figli mi fanno impazzire!”, prima di rivelare la preoccupazione vera: una relazione extraconiugale del marito.

Terapeuta: “Da ciò che mi ha detto lei sembra avere questi problemi, questi problemi possono essere in relazione con la sua depressione, sarei lieto di incontrarla nelle prossime settimane per un’ora come abbiamo fatto oggi per capire come lei possa affrontare la situazione. Posso capire come questi sintomi (esempio mal di testa, gastrointestinali ecc.) siano sgradevoli, mi piacerebbe comprendere nelle prossime settimane quale può essere la causa.”

Il contratto terapeutico

Trasmettere il messaggio che la depressione non è una malattia misteriosamente legata al paziente, ma è connessa al modo di condurre i rapporti interpersonali. Molti paziente sono consapevoli che i contrasti con gli altri hanno una parte importante nella loro condizione, ma spesso considerano i propri problemi come del tutto individuali e legati ai fallimenti e alle insufficienze interpersonali.

Terapeuta: “Viviamo in un mondo in cui gli altri costituiscono una vasta parte, sebbene le cause della depressione siano ignote, essa si associa spesso a problemi nelle relazioni interpersonali tra cui rapporti con il coniuge, gli amici, la famiglia, i colleghi. I problemi con gli altri o la perdita di persone care possono essere fonte di depressione e i sintomi depressivi impediscono ad alcune persone di comportarsi come prima con gli altri. Durante questo trattamento cercheremo di scoprire che cosa lei voglia e di che cosa abbia bisogno dagli altri e di imparare ad ottenerlo”.

Per inquadrare l’aspetto interpersonale chiedere al paziente quali cambiamenti lo farebbero stare meglio: di solito menziona il miglioramento delle relazioni interpersonali anche se a volte non in modo esplicito: una persona può dichiarare di volere più denaro, ma ad un esame più approfondito risalta l’aspetto interpersonale: può essere un modo per avere rapporti più soddisfacenti con gli altri: con più denaro ci si aspetta più rispetto da parte degli altri, e meno contrasti, ecc.

Mettendo in rilievo il comportamento sociale attuale: “Discuteremo della sua vita come è ora, passeremo in rassegna le relazioni importanti della sua vita, mi aspetto che lei voglia discutere con me questi rapporti e i suoi sentimenti.”

Scala di Kiresuk (GAS: Goal Attainment Scale): per ciascuna area problematica si chiede al paziente di definire quale sarebbe il migliore risultato possibile, quello più prevedibile e il peggiore, questo permette al paziente di osservare i piccoli scatti di progresso nella terapia.

Terapeuta: “Vorrei incontrarla una volta alla settimana per 12-16 volte della durata di 1 ora per cercare di capire con lei gli stress della sua vita e la loro relazione con la sua depressione. Da quello che mi ha detto la sua depressione si è manifestata al passaggio dalla scuola all’università.” (Istruire i paziente sul loro ruolo nella terapia interpersonale.) “Ora che abbiamo un’idea della nostra meta vorrei dirle come procederemo: lei avrà il compito di parlare delle cose che la riguardano, in particolare quelle che la colpiscono emotivamente, abbiamo già identificato alcune aree per cui c’è spazio per un cambiamento, mi interessa non solo ciò che è successo ma specialmente i suoi sentimenti su ciò che è successo, anche sentimenti verso di me, è importante che lei parli delle sensazioni durante la seduta.”

Un paziente parlò del disgusto per l’atteggiamento sciatto degli abitanti di un quartiere povero che attraversava venendo in seduta, ne derivò una feconda esplorazione per un disagio simile nei confronti degli atteggiamenti sciatti della moglie e precedentemente quelli di sua madre.

Ancora prima passare in rassegna la relazione in cui sono sorti i problemi descrivendo le aspettative reciproche e le interazioni importanti, il paziente può rivelare aree significative come una comunicazione povera o aspettative non realistiche.

Una precondizione alla depressione: divario tra aspettative e condizioni reali, o quando si rinuncia alla speranza.

Il processo del lutto e la depressione

Lutto normale/patologico: dolore normale nel lutto nel processo di separazione dalla persona morta.

Dolore abnorme: dolore differito o irrisolto: il dolore è vissuto molto dopo e può non essere riconosciuto come dolore per la perdita originaria, ma i sintomi sono quelli di una normale sofferenza.

Il dolore differito o irrisolto può emergere in conseguenza di una perdita più recente ma meno importante, oppure quando la persona raggiunge l’età della persona amata quando è morta e per la quale il processo del lutto era stato debole. Oltre al lutto differito c’è il lutto deformato che non si lega a disturbi affettivi ed è difficile capire a cosa sia legato.

Domande rispetto ad un DOLORE ABNORME: cos’altro è successo nella sua vita nel periodo della morte del suo congiunto? qualcun altro è morto e se ne è andato? che cosa le ha ricordato in seguito? è morto qualcun altro in modo e circostanze simili?

Domande per il dolore abnorme: come si è sentito nei periodi successivi alla morte? Ha avuto problemi a dormire? riusciva ad andare avanti come sempre? riusciva a piangere?

Domande rispetto al comportamento di evitamento della morte: non è voluto andare al funerale? ha evitato di visitare la tomba?

Sintomi legati ad una data significativa: quando è morta quella persona? in che giorno? ha cominciato ad avere disturbi circa nello stesso periodo?

Paura della malattia che ha causato la morte: di cosa è morta quella persona? quali erano i suoi sintomi? teme di avere la stessa malattia?

Mantenimento dell’ambiente quando la persona cara è morta: cosa ha fatto dei suoi oggetti? li ha lasciati come quando la persona è morta?

Assenza della famiglia e di altri supporti sociali durante il periodo di lutto: su chi poteva contare quando la persona cara è morta? chi l’ha aiutato? a chi si è rivolto? in chi aveva fiducia?

Terapia del lutto abnorme

Scopo: favorire il processo del lutto differito e aiutare il paziente a instaurare rapporti e interessi che possano sostituire ciò che è andato perduto.

Compito del terapeuta è di aiutare il paziente a valutare realisticamente il significato della perdita e a liberarsi da una attaccamento paralizzante verso la persona morta così da diventare libero di coltivare nuovi interessi e di instaurare nuovi rapporti soddisfacenti.

Il terapeuta usa strategie e tecniche che aiutino il paziente a mettere a fuoco ricordi ed emozioni connesse alle esperienze vissute con la persona perduta.

Stimolazione delle sensazioni ed esplorazione neutrale: le reazioni di dolore abnorme si associano a rete sociale di supporto scarsa, la quale aiuterebbe la persona a superare il processo di lutto, quindi il terapeuta incoraggia il paziente:

A pensare alla perdita,

B discutere della sequenza degli avvenimenti prima, durante e dopo la perdita e le loro conseguenze,

C esplorare le sensazioni associate.

Il terapeuta così ha una funzione sostitutiva della rete sociale mancante: “Mi parli di x, come era questa persona? cosa facevate insieme? come è morta? quando ha saputo della malattia? me ne parli, come ha saputo della morte? come si è sentito?”

Rassicurazioni: i paziente esprimono timore di portare alla luce qualcosa che è stato sepolto, possono avere paura di crollare, di essere incapaci di smettere di piangere, di perdere il controllo.

Il terapeuta rassicura che i timori espressi non sono inusuali e che l’esplorazione del lutto in terapia raramente conduce ad uno scompenso.

Stress della perdita: paura che l’evento si ripeta anche solo nel pensiero, vergogna per l’incapacità di posticipare o prevenire l’evento, rabbia nei confronti della persona che è all’origine dell’evento, sentimento di vergogna e colpa per gli impulsi aggressivi o distruttivi, senso di colpa per essere sopravvissuti e sollievo per essere ancora vivi, timore di identificarsi e fondersi con la vittima, tristezza in relazione alla perdita.

Il terapeuta è efficace se anticipa questi pensieri: “E’ del tutto normale sentirsi sconvolti e confusi quando si parla di una perdita, si sentirà di nuovo meglio.”

Ricostruzione di una relazione: le persone con un lutto patologico si fissano sulla morte in sé evitando la complessità della propria relazione con il defunto: esplorare gli eventi e gli affetti con il defunto sia prima che dopo la morte, il paziente può non voler riconoscere sentimenti ostili verso il defunto per la sensazione di essere stato abbandonato: in questo caso il terapeuta dovrebbe incoraggiare il paziente ad esprimere questi sentimenti negativi, ma non nel confronto che potrebbe causare uno spostamento dell’ostilità dal morto allo psicoterapeuta.

Se si corre troppo il paziente può abbandonare la terapia a causa del senso di colpa che l’accompagna, se il terapeuta rassicura che l’espressione di sentimenti negativi saranno seguiti da altri positivi verso il defunto, il paziente sarà incoraggiato ad esplorare la propria ambivalenza: “Mi dica: come era la sua vita con x? cosa è cambiato da quando x è morto? nei rapporti ci sono alti e bassi normali: tra di voi come andava?”

Questi passaggi aiutano il paziente a considerare modi nuovi e più sani di considerare i ricordi della persona morta, essere capaci di accettare sia la condizione dei genitori sia la propria reazione ad essi, per suscitare questa nuova consapevolezza il terapeuta può suscitare risposte sia sugli eventi che sui sentimenti per avere una migliore conoscenza degli eventi che rendono difficile il lutto.

Riempire lo spazio vuoto lasciato dalla persona cara: trovare nuovi contatti, nuovi incontri e amici

Esempio di caso clinico: una persona non riesce a camminare e deve usare il bastone, è sana e la medicina non si spiega la sua invalidità, al terapeuta parla che si sente sconvolta per la morte del suo medico di famiglia e solo incidentalmente parla della morte della madre avvenuta un anno prima per la quale riferisce di non aver provato molto dolore, vennero a galla altre informazioni sulla sua relazione con la madre che doveva accudire perché invalida e la sua morte risultò un grande sollievo, poi un anno dopo il senso di colpa intenso: la paziente iniziò a portare il bastone di sua madre e smise di camminare, la paralisi fu il suo tentativo di andare al fondo dei sentimenti provocati dalla perdita della madre e che la morte del dottore aveva portato a maturazione il problema; la paziente era entrata in ospedale nell’anniversario del primo anno dalla morte della madre.

Primo passo della terapia: collegamento della paziente con le due persone morte, venne invitata a descrivere dettagliatamente le circostanze della morte della madre compreso le cure prestate negli ultimi anni e le sue reazioni sia durante quegli anni che durante la sua morte. Parla della rabbia verso la madre che la chiamava in continuazione per essere accudita e della rabbia antica per non averla fatta studiare, a differenza di suo fratello che invece si era laureato.

Contrasti di ruolo nella depressione

Aspettative di ruolo non reciproche: la moglie che si aspetta di non lavorare e che il marito provveda a lei, il marito che si aspetta che la moglie faccia i lavori domestici, una madre che si aspetta che la figlia le confidi tutto come lei faceva con sua madre mentre la figlia crede che per crescere deve affrontare alcune cose da sola.

Depressione perché i paziente sentono di non poter più controllare i contrasti e vivono la minaccia di perdere ciò che la relazione garantisce loro o si sentono nell’impossibilità di organizzare la loro vita.

Fare attenzione durante il colloquio alle lagnanze rispetto ai contrasti interpersonali, perché i pazienti depressi considerano se stessi come i soli responsabili della situazione che stanno vivendo.

Terapia:

identificare il contrasto,

modificare i modelli comunicativi inadeguati o

ridefinire le aspettative.

Miglioramento: cambiamento nelle aspettative e nel comportamento del paziente. rinegoziazione, impasse, dissoluzione riduzione dei contrasti e rinegoziazione dei ruoli: Quali sono gli elementi del contrasto? quali sono le differenze nelle aspettative e nei valori del paziente con l’altra persona? quali sono i desideri del paziente nei confronti della relazione? che opzioni ha? quante risorse ha per introdurre cambiamenti nella relazione?

Confronto con le relazione precedenti della paziente: ha relazioni con alcolizzati, con soggetti che la rifiutano: “Le è già successo prima? ha relazioni simili? la relazione che descrive sembra simile a quella che ha con x. Che cosa ci guadagna con quel comportamento? quali sono i principali assunti non detti che vi sono nascosti? perché si mette in tali situazioni spiacevoli?”

Analisi dei modelli comunicativi inadeguati: contrasti dolorosi che avvengono spesso quando gli interessati temono il confronto ed espressione di sentimenti negativi e tentano di ignorare i problemi risolvibili aspettando semplicemente che le cose si plachino.

Domande del terapeuta: “Ha detto a x come si sente? cosa pensa che accadrebbe se lo facesse? potrebbe tentare?”

Aiutarlo ad esprimere sentimenti complessi di rabbia, paura e tristezza ed escogitare strategie per padroneggiarli ad esempio evitando situazioni in cui possono presentarsi, esprimendo direttamente i sentimenti e riducendo il comportamento impulsivo basato su sospetti irrazionali.

Un contrasto di ruolo è risolto se la persona esprime desideri e bisogni all’altra persona e se entrambi elaborano soluzione che tenga conto dei bisogni di entrambi

Le transizioni di ruolo nella depressione

Quando vissuti come una perdita, esempio divorzio o perdita della libertà alla nascita di un figlio, il pensionamento cambiamento professionale se implicano abbassamento della condizione sociale sono esempio sottili di perdita, trasferimenti, cambi lavoro, lasciare la famiglia, cambiamenti ruoli familiari per malattia, si passa ad una nuova fase del ciclo della vita.

Sono considerati normali: passaggio all’adolescenza, menopausa, pensionamento, ingresso università o andare via di casa per la prima volta, matrimonio, avanzamento nel lavoro.

Le difficoltà sono spesso legate alle idee sul nuovo ruolo di cui il paziente è consapevole solo in parte, esempio depresso dopo promozione sono in conflitto sull’indipendenza, si trovavano meglio nel lavoro subordinato che prevedeva minor impegno, oppure riconosce la propria insufficienza per un determinato ruolo, la persona si sente incapace di far fronte al cambiamento e sente minacciata autostima e senso di identità.

Difficoltà nelle transizioni di ruolo: poco supporto e attaccamento sociali e familiare, controllo delle emozioni associate come la rabbia o la paura, la richiesta di un nuovo repertorio di competenze sociali e una diminuita autostima.

Diagnosticare la transizione di ruolo (separazioni, abbandono della scuola, divorzio ecc.) come causa della depressione.

“Potrebbe parlarmi del cambiamento? come è cambiata la sua vita? quali persone importanti si è lasciata alle spalle? chi le ha sostituite? come si sento con loro?”

Lavoro: abbandonare il vecchio ruolo, esprimere sentimenti di colpa rabbia e perdita, acquisire nuove competenze e avviare nuovi attaccamenti e avvicinare gruppi di supporto.

Domande per facilitare la transizione di ruolo: “Mi parli del ruolo precedente, aspetti positivi e negativi, cosa le piaceva e cosa no? incoraggiare l’espressione delle emozioni: come si è sentito lasciando x ?

Domande sullo sviluppare nuove competenze relative al nuovo ruolo: cosa le è richiesto? come si sente?

Facilitare nuovi attaccamenti supporto: chi c’è? come si trova con loro?”

Valutazione del vecchio ruolo: spesso i pazienti depressi ne idealizzano gli aspetti positivi e sottostimano quelli negativi (caso di una donna divorziata che idealizzava la sua vita precedente e sottostimava quanto fosse inappagante la sua vita matrimoniale perché il ruolo di divorziata per lei era inaccettabile)

Per aiutare la transizione di ruolo è utile esprimere i sentimenti che accompagnano il cambiamento: il lutto, il senso di colpa, la rabbia e la delusione.

Acquisire nuove competenze per il nuovo ruolo: cosa gli impedisce di usare appieno le competenze che già possiede e che si impedisce di utilizzare nel nuovo ruolo, per creare nuovi attaccamenti: esempio trovare nuovo lavoro, trovare una casa: elenco situazioni difficili: cosa potrebbe capitare nel peggiore delle ipotesi?

Discussione delle idee stereotipate o errate del nuovo ruolo a causa di identificazioni con modelli del passato inadeguati (esempio di anziana che non desidera stare con vecchi, poi scopre che il gruppo dei vecchi del centro anziano erano più giovani e impegnati di lei).

Formare supporti sociali: nuova familiarità con gente nuova, se si lavora (dopo che i figli crescono) rientrare nel mondo del lavoro, nel mondo maschile del lavoro, aumentare i supporti sociali insufficienti a causa dell’isolamento.

I deficit interpersonali nella depressione

Obiettivo: ridurre l’isolamento sociale, focalizzare la terapia sui rapporti passati, sul rapporto con il terapeuta e sui tentativi di stabilire nuove relazioni, esplorare i sentimenti positivi e negativi delle relazioni passate e della relazioni con il terapeuta.

Un modello per costituire nuove relazioni soddisfacenti:“Mi parli dei suoi amici, della sua famiglia, con che frequenza li vede? Con cosa gode con loro? che problemi ha con loro?in che modo può trovare oggi amici come quelli che aveva nel passato?

(Caso di una persona che non desiderava vedere gli amici più di tre alla volta si era isolata, la soluzione era ritornare a vedere amici due alla volta.)

Relazione terapeuta come modello per relazioni intime:è fondamentale una discussione dei problemi verso il terapeuta o la terapia, tipico di questi pazienti: evitare il confronto e rompere i rapporti.

Per persone isolate, il poter esprimere di provare anche sentimenti negativi fornisce un modello di comportamento interpersonale. (Caso clinico in cui la discussione può aiutare a scoprire che la propria interpretazione dell’agito terapeutico può essere sbagliata a causa di un fraintendimento: il terapeuta cercava di supportarlo e lui lo ha preso come un rifiuto.)

Trasferire all’esterno ciò che si apprende nella terapia

Per fare in modo che il paziente trasferisca all’esterno ciò che apprende nella terapia il terapeuta usa analisi della comunicazione e role-play: una volta che il paziente ha fatto qualche tentativo per uscire dall’isolamento fare una rassegna dei tentativi fatti rileva facilmente i deficit nelle abilità comunicative che possono essere corretti. per aiutarlo a superare l’esitazione ad avvicinare gli altri il terapeuta può invitarlo a simulare situazioni difficili. “Facciamo che è ad una festa con persone sconosciute, che potrebbe fare per prendere contatto con loro?

La conclusione del trattamento

Acquisire il senso di competenza di poter affrontare i problemi senza l’aiuto del terapeuta una esplicito discussione della fine del trattamento. Probabile che il paziente abbia più autostima in seguito al trattamento.

La relazione terapeuta come aiuto e non come sostituto delle relazioni reali del mondo esterno, confusione tra sentimenti normali e per la fine della relazione terapeutica e non di depressione, regressione al termine della relazione terapeuta. Identificare quando in futuro avrà bisogno di aiuto, difficoltà per la fine del trattamento, un periodo di interruzione del trattamento può essere utile “Vediamo come si sentirà nelle prossime settimane prima di prendere in considerazione un altro trattamento, lei potrà senz’altro telefonarmi se ne ha bisogno.”

Tecniche specifiche della psicoterapia interpersonale della depressione

Tecniche esplorative: la raccolta sistematica di informazioni sui sintomi e la presentazione dei problemi mediante tecniche esplorative possono essere sia dirette che indirette.

Esplorazione non direttiva: domande aperte, generali, specialmente all’inizio, silenzio del terapeuta, “da dove cominciamo oggi?”

Per incoraggiare il paziente a continuare a parlare. tecniche: Riconoscimento di sostegno, Ampliamento dell’argomento discusso, Silenzio ricettivo.

Riconoscimento di sostegno: certo, prego, continui.

Ampliamento dell’argomento: parole chiave del discorso del paziente, incoraggiare ad approfondire quanto comunicato dal paziente, poi silenzio ricettivo: il terapeuta è interessato e attento e incoraggia a parlare.

Non direttiva per permettere al paziente di introdurre nuovo materiale, novità, fargli scegliere le aree su cui concentrarsi.

Indicazione esplorazione non direttiva: se si esprime bene il paziente. anche quando il paziente cerca di dire cose nuove e il terapeuta non lo interrompe.

Esplorazioni dirette: questionari sui sintomi.

Sollecitazione diretta: inventario personale: un’esplorazione sistematica e dettagliata dei rapporti importanti del paziente con le persone per lui significative. Indicazioni per l’uso della sollecitazione diretta: per avere una descrizione dettagliata di una determinata area problematica, e verificare ipotesi interpersonali fatte dal terapeuta.

Se si ha in mente obiettivi specifici, è un errore fare domande dirette e specifiche se non ha in mentre qualcosa può essere di rallentamento del paziente.

INCORAGGIAMENTO DELL’AFFETTO

Tecnica dell’incoraggiamento dell’affetto: aiutare il paziente ad esprimere gli affetti, apprendimento emotivo in terapia, impegno verso obiettivi emotivamente significativi, aiutare ad accettare affetti dolorosi che non si possono cambiare, usare le esperienze affettive per ottenere cambiamenti desiderati, stimolare l’insorgere di nuovi affetti.

Accettazione degli affetti dolorosi: sentimenti di colpa o sessuali verso persone significative, possono non essere consapevoli, ad esempio nel lutto differito, INCORAGGIARE UNA CHIARA MANIFESTAZIONE DELL’AFFETTO, indagare sui sentimenti che il paziente prova durante la terapia.

Quando vengono espressi gli affetti aiutare il paziente ad accettarli.

Rassicurazione diretta: “Moltissime persone si sentirebbero come lei”, “Certamente lei è arrabbiato!” oppure restando in silenzio: accoglimento dell’affetto appena espresso.

Il silenzio del terapeuta a volte comunica l’accettazione degli affetti espressi: per chi ha paura di parlare dei sentimenti perché poi potrebbe non contenere la rabbia o la sessualità chiarire la differenza tra sentimenti e azione, azioni che non sono necessariamente conseguenza dei primi.

L’INCORAGGIUAMENTO DEGLI AFFETTI NELLE RELAZIONI INTERPERSONALI

Per gestire gli affetti: esprimerli in forma catartica sia in terapia che all’esterno. Esprimere sentimenti intensi durante la terapia mentre la loro espressione all’esterno non è un obiettivo in sé.

Imparare sia ad esprimere che a reprimere gli affetti in base alle circostanze: il paziente può ad esempio negoziare per cambiamenti con il partner delle circostanze fonti di dolore, un modo per padroneggiare l’affetto è quello di esprimerlo solo dopo che ci si è calmati, accordarsi con il coniuge solo dopo aver preso distanza dal problema, spiegazioni che tengano conto degli aspetti non modificabili.

Aiutare il paziente a far emergere gli affetti repressi,anche quando sarebbero appropriati, esempio rabbia per offesa, far notare loro che hanno subito una violenza, scoprire le paure irrazionali che portano a reprimere gli affetti, incoraggiare la loro espressione in terapia.

Indicazioni per l’incoraggiamento dell’affetto: esplosioni di rabbia e tentativo di comprendere questo sentimento, interrompendo la manifestazione emotiva, facendo domande esempio sui pensieri che accompagnano quei sentimenti così forti, trovare strategie per impedire che i sentimenti vengano agiti immediatamente, ma rinvio per essere esaminati attentamente: alcune risposte affettive vanno incoraggiate, altre contenute.

LA CHIARIFICAZIONE: chiedere di ripetere o di chiarire un’affermazione, se ha detto qualcosa in modo inusuale, il terapeuta riformula e chiede se era proprio questo quello che intendeva dire.

Fare riformulazioni in modo tale da inserire l’affermazione del paziente in un contesto interpersonale: se il paziente dice vagamente: “C’era molto nervosismo”, il terapeuta può riformulare tenendo in considerazione gli affetti e la responsabilità del paziente di esprimerli o reprimerli: “Era arrabbiato con sua moglie?”

Far notare ciò che c’è di implicito in ciò che il paziente ha detto o richiamare sulle conseguenze logiche di un’affermazione, o notare le contraddizioni esempio tra espressione affettiva e le parole usate, far notare le discrepanze quando dopo tempo si ritorna sullo stesso materiale, contrasto tra una dichiarazione di intenti e il comportamento effettivo, tra gli obiettivi del paziente e i limiti della realtà, evitare le accuse.

Indicazioni per l’uso della chiarificazione: fare domande se il terapeuta ha in mente delle ipotesi e cerca delle conferme o meno. Se il terapeuta non ha in mente nessuna ipotesi, l’uso di domande di chiarificazione hanno solo un valore esplorativo.

Analisi della comunicazione:

Per aiutare il paziente a comunicare in modo più efficace, rilevare i difetti di comunicazione alla base delle difficoltà interpersonali come il conflitto.

Se c’è davvero conflitto una comunicazione inadeguata può rendere insolubile un disaccordo relativamente secondario.

I difetti di comunicazione di solito riguardano l’incapacità di uno dei partner di correggere apertamente le proprie convinzioni errate a proposito dei pensieri, dei sentimenti e delle intenzioni con l’altro.

Esempio di comunicazioni inefficaci: comunicazione non verbale indiretta e ambigua invece di un confronto aperto, la comunicazione non-verbale può essere più chiara di quella verbale, le persone che temono l’espressione dei propri affetti contano sul non verbale per far capire agli altri la propria posizione: tenere il broncio o tentare il suicidio.

Convinzione errata di aver comunicato: molte persone si aspettano che gli altri conoscano i loro pensieri e bisogni e che li soddisfino senza doverli comunicare, o quando comunicano un messaggio non si preoccupano di accertarsi di essere stati ascoltati o capiti. Paura di chiedere se ciò che si è capito era effettivamente quello che l’altro intendeva dire. Silenzio e interruzione della comunicazione: chiusura completa e distruttiva.

Analisi della comunicazione per comprendere i difetti di comunicazione e impararne altri più efficaci.

Una comunicazione errata implica di solito delle ipotesi non corrette sui sentimenti e i pensieri degli altri.

Tecnica: l’uso della relazione terapeutica:

Il terapeuta funge da modello per una comunicazione efficace nelle relazioni su ciò che si pensa e si prova. Il paziente in terapia rappresenta una fonte dal vivo sul modo di funzionamento nelle relazioni interpersonali esterne.

Esplorare con il paziente come vive tutti gli altri rapporti, chiedere di esprimere al terapeuta se emergono sentimenti negativi o positivi.

Incoraggiare il paziente ad esprimere sentimenti negativi verso il terapeuta assolve a più unzioni vitali: fornisce modello interazioni del paziente dal momento che si discute delle convinzioni legittime o irrealistiche del paziente, per correggere distorsioni o riconoscere carenze e problemi all’interno del trattamento.

Analisi delle reazioni negative non fondate su dati di realtà, il paziente così impara a riconoscere le proprie opinioni errate degli altri: esempio di un’aspettativa eccessiva di essere attaccato, ridicolizzato, abbandonato.

Nei contrasti di ruolo: per individuare in seduta come il paziente si avvicina agli altri, comprendere le interazioni patologiche riattraversandole fino a risolverle, come le reazioni verso il terapeuta, possono mostrare come il paziente si è isolato o ha instaurato relazioni che rispecchiano quella con la persona perduta, o con il ruolo perduto.

Nei deficit interpersonali: la relazione con il terapeuta funge da modello per il paziente per instaurare relazioni soddisfacenti con altri.

Tecniche di modificazione del comportamento: il miglioramento della depressione dipende da modificazioni comportamentali interpersonali all’esterno della terapia.

Tecniche direttive: educare, consigliare, fornire modelli, role play, alleanza di lavoro, problemi pratici come un sussidio pubblico. Passare da aiuto diretto ad un aiuto indiretto. Consigli e ragionamenti: possono essere utili o deleteri.

Definire il setting: necessario per soggetti impulsivi con comportamento distruttivo verso sé e la terapia. Il terapeuta può chiedere al paziente di astenersi da certi comportamenti se desidera continuare la terapeuta.

Istruzione: funzione della terapia: istruire i pazienti sulle loro interazioni con gli altri, insegnare e non consigliare: così il paziente una volta imparato i punti critici delle loro relazioni (esempio eccessivo attaccamento, mancanza di ascolto, dare per scontati i ruoli) potrà fare le sue scelte.

Aiuto diretto: fornire modelli: se il terapeuta ha affrontato problemi simili (es. lutto, trasloco, ecc.) può condividere la sua esperienza.

ANALISI DELLE DECISIONI: il paziente è invitato a considerare la vasta gamma di azioni alternative e le loro conseguenze, esempio evitano di considerare tutte le alternative e le conseguenze di queste decisioni.

Astenersi dall’agire finché tutte le opzioni sono state attenzionate. “Che alternative le sembra di avere ora? perché non cominciamo a considerare tutte le possibilità che lei ha? Analizziamole una alla volta”.

La scelta tra le alternative spetta al paziente, non spingerlo a prendere una decisione anche se “sarebbe per il suo bene”.

ROLEPLAY: esplorare i sentimenti e gli stili di comunicazione, per evidenziare quando il paziente non sta comunicando efficacemente, se il terapeuta finge di essere l’altro il paziente può reagire in modo nuovo e liberatorio, uso roleplay per prepararsi ad agire in modo nuovo con gli altri, farlo realmente e non solo riflettere su come agire diversamente, esercitarsi in una situazione sicura, allenandosi per procedere dal progetto all’azione.

Stimolare i sentimenti del paziente nel roleplay.

Riepilogo tecniche specifiche:

TECNCHE ESPLORATIVE: esplorazioni non direttiva, riconoscimento di sostegno, ampliamento dell’argomento discusso, silenzio ricettivo.

Incoraggiamento alla manifestazione degli affetti, l’uso degli affetti nelle relazioni interpersonali, aiutare il paziente a far emergere gli affetti repressi.

CHIARIFICAZIONE: richiesta che il paziente riformuli o ripeta ciò che ha detto, o lo riformula il terapeuta e chiede al paziente se era ciò che intendeva dire, richiamare attenzione su una conseguenza logica rispetto ad un’affermazione fatta dal paziente, o far notare quanto c’è di implicito in ciò che il paziente ha detto esplicitando il sottinteso, richiamare l’attenzione su contraddizioni su quanto ha detto, ridefinire affermazioni generali o inutili.

ANALISI DELLA COMUNICAZIONE: comunicazione non diretta o ambigua invece che una comunicazione diretta, convinzione errata di aver comunicato, convinzione di aver capito e di essere stato capito, silenzio.

USO DELLA RELAZIONE TERAPEUTICA nel qui e ora.

TECNICHE DI MODIFICAZIONE DEL COMP. : EDUCARE, CONSIGLIARE,

Problemi pratici, fornire modelli: roleplay.

Livelli di intervento sul caso clinico illustrato nel capitolo 13

4 livelli:

1 – combattere la demoralizzazione e padroneggiare i sintomi depressivi;

2 – aumentale l’accettazione di sé e degli altri;

3 – insegnare strategie per affrontare situazioni interpersonali;

4 – gestire la psicodinamica.

Vediamoli:

1 Combattere la demoralizzazione e padroneggiare i sintomi depressivi: i sintomi vengono fatti emergere e raggruppati come segnali di un episodio depressivo. La paziente viene rassicurata sulla prognosi;

2 aumentare l’accettazione di sé e degli altri: aiutare ad accettare i sentimenti negativi (rabbia per il marito morto) come naturali e normali date le circostanze e abbandonare il bisogno di continuare a punirsi per essi;

3 insegnare strategie per affrontare relazioni interpersonali: isolamento per la morte del marito, dopo aver affrontato i sintomi e le paure non realistiche di essere rifiutata attraverso la discussione di intraprendere nuove attività;

4 gestire la psicodinamica: riconoscimento del senso di colpa senza cercare di interpretarlo facendo analogie con altre relazioni passate o presenti: i problemi non vengono considerati come frutto di un conflitto psichico o causati da meccanismi di difesa, ma sono conseguenza di strategie di adattamento inadeguate o insufficienti nel contesto interpersonale.

Tecniche esplorative

1 – domande per comprendere dove focalizzare l’intervento.

2 – padroneggiamento e incoraggiamento dell’affetto: la rabbia è un’emozione normale e accettabile e la tristezza per la perdita è una reazione normale e sopportabile.

Accettare i sentimenti d’amore verso il marito morto: non doveva per forza abbandonare quei sentimenti anche se introduceva nuove persone nella sua vita: discutere dei dettagli significativi della vita passata e presente della paziente (pensa ancora al marito morto e dorme sul proprio lato del letto).

Dare un nome ai suoi sentimenti (chiarificazione e definizione dei sentimenti): “Date le circostanze lei ha perso il controllo per un attimo, questo non vuol dire che non lo amava, le fantasie di colpa erano irreali e lo faceva per cercare di porre una distanza dall’evento, lei non deve completamente dimenticarlo.”

I sentimenti: accettarli come controllabili e comprensibili.

Sullivan: un approccio sociale o interpersonale non nega l’importanza del processo mentale inconscio, delle esperienze infantili, della vulnerabilità biologica o dei tratti della personalità, ma questi aspetti realizzano la capacità di determinare il comportamento influenzando la definizione che il paziente dà alla situazione nel qui e ora

Problemi che possono sorgere durante il trattamento:

1 – il paziente sostituisce gli amici o la famiglia con lo psicoterapeuta;

2 il paziente considera il trattamento come una sconfitta;

3- il paziente ha depressione cronica;

4- il paziente considera incurabile la depressione;

5 – il paziente boicotta la terapia;

6- il paziente ha paura di restare solo;

7 – il paziente teme di perdere il controllo (esempio suicidio);

8 – il paziente non accetta i propri desideri (nominare e legittimare i desideri del paziente);

9 – il paziente evita le esperienze positive;

10 il paziente si assume la colpa per problemi familiari o di gruppo;

11 – il paziente manca agli appuntamento o arriva in ritardo (richiamare l’attenzione sul comportamento e cosa significa per la persona);

12 – il paziente non parla;

13 -. il paziente cambia argomento o ne evita alcuni;

14 – il paziente si lamenta e non collabora;

15 – il paziente è eccessivamente dipendente;

16 – il paziente pensa o tenta il suicidio (suicidio come attentato contro la comunicazione interpersonale o la soluzione di un problema);

17 – lo psicoterapeuta vive sentimenti intensi nei confronti del paziente (rabbia o attrazione sessuale);

18 – la richiesta ad una persona significativa di partecipare alla seduta;

19 – il paziente ha fretta di concludere il trattamento;

20 – il paziente ha difficoltà ad aprirsi (no esplorazione prematura che aumenta la tendenza a chiudersi aumentando le difese);

21 – il paziente ricerca altre terapie.

La formazione del terapeuta

Ruolo e atteggiamento del terapeuta: il terapeuta nell’approccio interpersonale alla depressione non è neutrale, ma sta dalla parte del paziente (no come i rogersiani). Egli rassicura e dà consigli, la relazione terapeutica non è una manifestazione di transfert, anzi è una relazione reale, il rapporto con il terapeuta non è un rapporto di amicizia, se un problema importante non viene discusso è inutile tentare di esplorarne un altro utilmente.